女川町未熟児養育医療給付事業

給付対象となる方

• 女川町に住所を有する者が保護する満1歳未満の乳児
• 出生時体重が2,000グラム以下等身体の発育が未熟な乳児
• 医師が入院養育を必要と認めた者

該当される方は、下記書類を健康福祉課健康対策係に提出してください。

1. 未熟児養育医療給付申請書（様式第1号）（Word形式：131KB）
2. 未熟児養育医療意見書（初回用）（様式第2号）（Word形式：47KB）
   医療機関で記入いただいたものを提出ください。
3. 世帯調書（様式第5号）（Word形式：199KB）
4. 課税情報参照についての同意書（様式第6号 扶養義務者が本人の属する世帯構成員の場合）（Word形式：18KB）
   もしくは、（様式第7号 扶養義務者が本人の属する世帯構成員以外の場合）（Word形式：41KB）
5. 自己負担金相殺についての承諾書（Word形式：14KB）