様式第５号（第３条関係）
世　　帯　　調　　書
	※階層		
申請者氏名		本人氏名		
本
人
の
属
す
る
世
帯
構
成
員	世帯構成員氏名	続柄	性別	生年月日	職　　業
（勤 務 先）	※
所得税額	※
階層区分	備考	
	個人番号								

									

									

									

									

世帯外扶養義務者	扶養義務者氏名	続柄	性別	生年月日	職　　業
（勤 務 先）	※
所得税額	※
階層区分	備考	
	個人番号								

	住所		
	扶養義務者氏名	続柄	性別	生年月日	職　　業
（勤 務 先）	※
所得税額	※
階層区分	備考	
	個人番号								

	住所		
注意　１　所得税等の関係証明書（公簿で確認できる者は同意書）を必ず添付して下さい。
　　　　２　※印欄は記入しないで下さい。
　　　　３　「世帯構成員」欄には本人を含め、本人と生計を同一にしている者を全員記入して下さい。
　　　　４　世帯外扶養義務者とは、世帯以外で児童本人を扶養している者のことです。
　　　　５　扶養義務者とは、父母・祖父母・養父母・兄弟姉妹・その他家庭裁判所等で扶養の義務を負　　　　わされた叔父叔母等のことです。
　　　　６　世帯のなかで本人以外の者が、養育医療、育成医療、又は療養の給付を受けている場合、又
　　　　　は申請中の場合は必ずその旨を備考欄に記入して下さい。