様式第1号（第3条関係）
	初回・継続	
未 熟 児 養 育 医 療 給 付 申 請 書	
乳　　　児	ふりがな		男
・
女	生
年
月
日	年　　月　　日	
	氏　名					
	居住地		個人番号		
	現在地	電話　　　（　　　）　　　　　	
扶養義務者	氏　名		本人との続柄		職業		
	居住地		個人番号		
被保険者証等の
記号及び番号	記号		保険者等の
名称及び保険者番号	番号		
	番号			名称		
希望する指定
養育医療機関の
名称及び所在地	名称		
	所在地		
備　考		
母子保健法第20条第１項の規定による養育医療の給付を受けたいので、上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　申請者住所
　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　電話番号　　　　（　　　　）
乳児との続柄　　　（　　　　　　）
女　川　町　長　　殿　	
申請受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日