年　　月　　日　　
　　　女川町長　　　　　殿
申込者　住　　　所　　　　　　　　　　　
事業所住所　　　　　　　　　　　
事　業　所　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　女川町小企業小口融資あっせん規則に基づき、下記のとおり融資あっせんを受けたいので、関係書類を添えて申し込みます。
　　なお、同規則の趣旨を尊重し、かつ、融資条件に従って誠実に義務を履行することを誓います。
記
あっせん希望金額	円　　　　　	
資金の使途	設備資金　　　　　運転資金　　　　　併　　用	
償還方法	据置希望　　　　　月	月賦　半年賦　年賦　一括払	
借入期間	　　　　　　　　　月	
借入金融機関名		
あっせんを必要とする理由及び使途並びに効果	
所要資金総額	あっせん希望金額	自己調達額	自己調達方法