年　　月　　日　　
　　　女川町長　　　　　様
申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　
事業所住所　　　　　　　　　　　
事　業　所　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　女川町中小企業融資あっせん規則に基づき、下記のとおり保証料の補給を受けたいので申請します。
記
借入先金融機関	借入元金	借入日
返済日	月数	（年率　％）	

委　　　　　　任　　　　　　状
借入先
金融機関	借入元金	借入日
返済日	月数	保証料
（年率％割）	取扱金融
機関印	
						
　　本書金員受領は、宮城県信用保証協会に委任します。
年　　月　　日　　
　　　女川町長　　　　　様
住　　　所　　　　　　　　　　　
事業所住所　　　　　　　　　　　
事　業　所　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名