添付書類２
課　長	課 長 補 佐	係　　長	課　　　　　　員	担当者	
					
給水装置工事社内検査結果報告書

　　　女川町長　　　　　様
年　　月　　日　　
　１．申　込　収　受　番　号　　女　　　第　　　　　号
　２．給　水　装　置　場　所　　女川町
　３．給水装置所有者
　４．工　事　内　容　　新 設 ・ 改 造 ・ 撤 去 ・ 臨 時
検 査 種 別 及 び 検 査 項 目	検　　査　　結　　果	
屋外検査	分岐部のオフセット		
	水道メーターの位置、逆止弁の取付け状況		
	埋設深さ		
	管延長（管種及び距離）		
	筺類の設置状況		
	止水栓の設置状況		
配管	竣工図面と配管状況の整合		
	分岐、分岐止め		
	管種（性能基準適合品の使用確認）		
	接合状況		
	保温、保護、埋め戻し状況		
給水用具	給水用具（性能基準適合品の使用確認）		
	接続状況		
耐圧	水圧試験		
機能	逆止弁、水抜き栓等作動状況		
水質	残留塩素の測定		
　　上記のとおり社内検査したことを報告します。

　　　　　　　　年　　月　　日

指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　

給水装置工事主任技術者　登録番号　　第　　　号　　　
氏　名