様様式第15号（第24条関係）
課長	課長補佐	係　　　長	課　　　　　　員	担当者	

年　　月　　日　　
　　　女川町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
給水装置所有者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　女川町上水道事業給水条例第７条第２項の規定によりお届けいたします。
記
　１　給水装置場所　　　　女川町
　２　　　　　新設・改造（増設、移設）・修繕・臨時
　３　　　　　　　年　　月　　日
　４　　　　　　　年　　月　　日
使　用　材　料　明　細　書	
品　　　　　名	形状寸法	単位	数量	品　　　　　名	形状寸法	単位	数量	

								

								

竣工検査	検査員	立会人	検査内容	検査の結果	
年			水圧テスト	管接合（ＶＰ）		
月			埋設深さ	　〃　（ＧＰ）		
日			水栓取付	　〃　（ＣＰ）		
			管接合（ＬＰ）			
　※添付書類１及び２を添付してください。