様式第１号の４
給　水　装　置　工　事　に　関　す　る　念　書

　　　装置場所　　女川町

　　このたび、上記場所に給水装置工事を施行するに当たり、配管部分において、故障等が生じても、修繕は当方の責任において行うほか、これによって生ずる水量の損出等について一切異議の申し立てを致しませんので、ご承認下さるようお願い致します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　女川町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
給水装置所有者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　
指　定　給　水　装　置
工 事 事 業 者
氏　名