様式第１号の３
給　水　装　置　工　事　施　工　承　認　願

年　　月　　日　　

　　　女川町長　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

給水装置工事主任技術者　氏名　　　　　　　　　　　

　　給水装置工事に関し、下記のとおり委任を受けましたから　　　　年　　月　　日より工事施行致したく関係書類を添えて申請致します。

委　　　　　　任　　　　　　状

年　　月　　日　　

住　　所　　　　　　　　　　　
委任者　　　　　　　　　　　　　　　　
（申込者）フリガナ　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。

記
　　女川町　　　　　　　　　　　　　　　　　に施行する給水工事について
　　１、上記に施行する水道給水装置工事に関する一切の件
　　２、上記工事に対する町納入並びに追徴及び還付に関する一切の件

指定給水装置工事事業者　住　所　　　　　　　　　　　

氏　名