様式第１号（第４条関係）
課　長	課 長 補 佐	係　　長	課　　　　　　員	担当者	
					
給　水　装　置　工　事　申　込　書	
年　　月　　日　

　女川町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
申 込 者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　女川町上水道事業給水条例第５条の規定により申込みします。	
種別	専　・　共	新設 ・ 改造 （増設、 移設） ・ 修繕 ・ 臨時	
給水装置場所及び土地、家屋所有の確認	女川町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　行政区　　　　区	
	申 込 者 所 有 の 土 地 、 家 屋　	
利害関係者（他人所有の土地、家屋）の承諾等	土地の所有者	住所　　　　　　　　　　　氏名	
	家屋の所有者	住所　　　　　　　　　　　氏名	
	支分引用の場合の既装置者	住所　　　　　　　　　　　氏名	
	　上記の給水装置工事申込について私所有の土地、家屋使用又は支分引用について承諾します。
年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　
承諾者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
代理人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
その他	公道に属する部分は工事完成後町に寄附いたします。	
建築確認申請	有・無	工事費納付方法		
申込者及び代理人連絡方法		
注意　①　工事名等は必要な文字を○でかこんでください。
②　所要の経費は指定どおり納付してください。	
　※様式第１号の１・様式第１号の２・様式第１号の３・様式第１号の４を添付してください。