認定権者記載欄	

　　様式第５－（イ）－⑥

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑥）（例）
                                           　　　　　　　　　　年　　月　　日
  （市町村長又は特別区長）　殿
                         　     　　　　　　　　申請者
                       　      　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　
                   　         　　　　　　　　　氏　名　（名称及び代表者の氏名）  

　私は、表に記載する業を営んでいるが、新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、○○○（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)

	

	

※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。

記

　売上高等
（１）新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の企業全体の売上高等に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の売上高等の減少額等の割合
      　　 Ｂ－Ａ
       　　  Ｄ   ×100  　　　　　　　　　　　割合　　 　　　％
    Ａ：申込時点における最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等　　　　　　　　　円
　　Ｂ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の
３か月間の指定業種に属する事業の売上高等　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　円
　　Ｄ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の
３か月間の全体の売上高等  　　　　　　 　　　　　　　　　　　　           　　   円

（２）企業全体の売上高等の減少率
　　　　Ｄ－Ｃ
　　　　　Ｄ　　×100　　　　　　　　　　減少率　　　　％
　　Ｃ：Ａの期間の全体の売上高等　　　　　　　円
Ｄ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の
　３か月間の全体の売上高等　　　　　　　円	
女　産　第　　　号
　令和　　年　　月　　日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
　　本認定書の有効期間は令和　　年　　月　　日までです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定者　女川町長　須　田　善　明　	
（注１）本様式は、新型コロナウイルス感染症の影響を受けている事業者であって、指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。（留意事項）
　①　本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
　②　市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。