様式第４号（第15条関係）

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書

年　　月　　日　　
　　　
女川町長　様
所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
名　称　
　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　印　　

　　介護保険法に規定する介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定を受けたいので、
下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申　請　者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　）

指定を受けようとする事業所	事業所等の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　　県　　　　郡市	
			
	同一所在地において行う事業の種類	実施
事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	様式	
	訪問型サービス（現行相当サービス）				付表１－１
付表１－２	
	訪問型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）					
	通所型サービス（現行相当サービス）				付表２－１
付表２－２	
	通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）					
介護保険事業所番号											（既に指定又は許可を受けている場合）	
指定を受けている他市町村名		
医療機関コード等									
　備考　１　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」
「有限会社」等の別を記入してください。
　　　　２　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　　　３　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してくだ
さい。
　　　　４　「指定申請をする事業の事業開始年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
　　　　５　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載して　
ください。
　　　　６ 　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は訪問看護ステーションとして、既に医療機関コード等が付番されている
　場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を　
補正して、そのすべてを記載してください。
　　　　

付表２－１
介護予防・日常生活支援総合事業（介護予防通所介護相当サービス）の指定に係る記載事項

	受付番号		
	
事　業　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）	
			
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	第　　　　条　第　　　　項　第　　　　号	
管　理　者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　―　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	当該認知症対応型通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）		
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）	事業所等名称		事業所番号		
		兼務する職種及び勤務時間等		
				
従業者の職種	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員		
	常勤（人）						
	非常勤（人）						
	基準上の必要人員（人）						
	適合の可否						
食堂及び機能訓練室の合計面積	基準上の必要数値	適合の可否	
	㎡	㎡以上		
主な掲示事項	営業日	単位ごとの営業日	
	営業時間	単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）
（①　：　～　：　　②　：　～　：　　③　：　～　：　　）	
	利用定員	　　　　人（単位ごとの定員①　　　人　②　　　人　③　　　人）	
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	食事の提供に要する費用		
	通常の事業実施区域		
添付書類一覧	別添「付表２－２　指定（許可）申請に係る必要書類一覧」のとおり	
　備考　１　「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄は記入しないでください。
　　　　２ 　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　　３　「種別」欄には、認知症対応型共同生活介護事業所、地域密着型特定施設又は地域密着型介護老人福祉施設の別を記入
してください。
　　　　４　 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記入してください。
　　　　５　 従業者の職種・員数については、本体事業と当該事業を併せた員数を記入してください。
　　　　６　 当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス部分とそれ以外のサー
ビス部分の料金の状況が区分できるような料金表を提出してください。

（添付）付表２－２　　　介護予防・日常生活支援総合事業（介護予防通所介護相当サービス）の指定（許可）申請に係る
　　　　　　　　　　　　必要書類一覧

主たる事業所の名称（事業所番号）		
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
番号	書類名	適否	様式
※記載のないものは任意	備考	
１	介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書		第１号様式		
２	介護予防・日常生活支援総合事業（介護予防訪問介護サービス）の指定に係る記載事項		付表２－１		
３	申請者の定款、寄付行為		※		
４	登記事項証明書又は履歴（現在）事項全部証明書（原本）		原本	複数のサービスを同時に申請する場合は、原本を１部、他は写しを添付すること。	
５	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧		※		
６	役員・管理者名簿		※		
７	事業所の管理者の経歴書		※		
８	事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする）		※		
９	事業所の外観及び内部の様子がわかる写真		※	新規申請時のみ	
１０	当該事業に係る設備・備品一覧		※		
１１	使用車両の写真車検証		※		
１２	運営規程		※		
１３	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要		※		
１４	決算書（預金通帳）の写し		※		
１５	事業計画書（申請事業に関しての計画書）		※		
１６	収支予算書（申請サービスに関する収支の水戸市、指定希望月から月別で１年分）		※		
１７	介護保険法第115条の45の５の第２項の指定基準を満たす旨の誓約書		※		
１８	建物安全性等調査票		※	創設の場合は不要	
１９	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（体制届）		※		
２０	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表		※