様式第４号（第15条関係）

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書

年　　月　　日　　
　　　
女川町長　様
所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
名　称　
　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　印　　

　　介護保険法に規定する介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定を受けたいので、
下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申　請　者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　）

指定を受けようとする事業所	事業所等の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　　県　　　　郡市	
			
	同一所在地において行う事業の種類	実施
事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	様式	
	訪問型サービス（現行相当サービス）				付表１－１
付表１－２	
	訪問型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）					
	通所型サービス（現行相当サービス）				付表２－１
付表２－２	
	通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）					
介護保険事業所番号											（既に指定又は許可を受けている場合）	
指定を受けている他市町村名		
医療機関コード等									
　備考　１　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」
「有限会社」等の別を記入してください。
　　　　２　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　　　３　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してくだ
さい。
　　　　４　「指定申請をする事業の事業開始年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
　　　　５　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載して　
ください。
　　　　６ 　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は訪問看護ステーションとして、既に医療機関コード等が付番されている
　場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を　
補正して、そのすべてを記載してください。
　　　　

　付表１－１

介護予防・日常生活支援総合事業（介護予防訪問介護相当サービス）の指定に係る記載事項

	受付番号		
	
事　業　所	フリガナ		
	名　称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）	
			
	連絡先	電話番号	

	ＦＡＸ番号	

当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	第　　　　条　第　　　　項　第　　　　号	
管　理　者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　―　　　　）	
	氏　　名				
	生年月日				
	訪問介護員等との業務の有無	（　有　・　無　）	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）	名　　称		事業所番号		
		兼務する職種及び勤務時間等		
				
	訪問介護員等		
従業者の職種	専従	兼務		
	常勤（人）				
	非常勤（人）				
	常勤換算後の人数（人）				
	基準上の必要人員（人）				
	適合の可否				
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分（一割負担分）	
		法定代理受領分以外	
	その他の費用		
	通常の事業実施区域		
添付書類一覧	別添「付表１－２　指定（許可）申請に係る必要書類の一覧」のとおり	
　備考　１　「受付番号」、「基準上の必要人数」、「基準上の必要数値」及び「適合の可否」欄は、記入しないでください。
　　　　２　　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、又は別様に記載した書類を添付してください。
　　　　３　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。
　　　　４　出張所等がある場合、所在地、営業時間帯等を別様にして記載ください。また、従業者の員数については。出張所等が
ある場合については、当該出張所に従事する従業者の員数と合計数を記載してください。
　　

（別添）付表１－２　　　介護予防・日常生活支援総合事業（介護予防訪問介護相当サービス）の指定（許可）申請に係る
必要書類一覧

主たる事業所の名称（事業所番号）		
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
番号	書類名	適否	様式
※記載のないものは任意	備考	
１	介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書		第１号様式		
２	介護予防・日常生活支援総合事業（介護予防訪問介護サービス）の指定に係る記載事項		付表１－１		
３	申請者の定款、寄付行為		※		
４	登記事項証明書又は履歴（現在）事項全部証明書（原本）		原本	複数のサービスを同時に申請する場合は、原本を１部、他は写しを添付すること。	
５	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧		参考様式１		
６	役員・管理者名簿		※		
７	事業所の管理者の経歴書		参考資料２		
８	サービス提供責任者の経歴		※		
９	事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする）		参考様式３	新規申請時のみ	
１０	事業所の外観及び内部の様子がわかる写真		※		
１１	当該事業に係る設備・備品一覧		参考様式４		
１２	運営規程		※		
１３	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要		参考様式５		
１４	決算書（預金通帳）の写し		※		
１５	事業計画書（申請事業に関しての計画書）		※		
１６	収支予算書（申請サービスに関する収支の水戸市、指定希望月から月別で１年分）		※		
１７	介護保険法第115条の45の５の第２項の指定基準を満たす旨の誓約書		参考様式６		
１８	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（体制届）		※		
１９	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表		※