公　共　物　使　用　終　了　届

年　　月　　日　　

　　　女川町長　　　　　様

使用者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け女川町（　　）指令第　　号で許可を受けていた公共物の使用について、使用が終了したので、女川町公共物管理条例施行規則第６条の規定により下記のとおり届け出ます。

記
　１　使用場所　　女川町

　２　許可の年月日及び番号

　３　工事の実績及び復旧方法

　４　原状回復の完了年月日