年　　月　　日　　

　　　女川町長　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け女川町（　　）指令第　　号で許可を受けていた公共物の使用について、引き続き使用許可を受けたいので、女川町公共物管理条例施行規則第５条の規定により下記のとおり申請します。

記
　１　使用場所　　女川町

　２　使用の目的及び方法
　　　　目　的
　　　　方　法

　３　使用数量　　面積　　㎡、長さ　　ｍ、幅　　ｍ、直径　　㎜

　４　使用期間
　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで（　　年　　月間）

　５　添付書類　　(１)位置図　(２)平面図　(３)標準断面図　(４)公図の写し
　　　　　　　　　(５)使用面積計算図及び計算書　(６)利害関係者の同意書
　　　　　　　　　(７)その他（　　　　　　）