年　　月　　日　　

　　　女川町長　　　　　様

使用者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け女川町（　　）指令第　　号で許可を受けていた住所等を下記のとおり変更したので、女川町公共物管理条例施行規則第３条の規定により関係書類を添えて届け出ます。

記
　１　変更した住所、氏名又は名称
　　　　変更前　　住　所
　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　変更後　　住　所
　　　　　　　　　氏名又は名称
　２　添付書類　　住民票の写し、戸籍抄本、登記簿抄本