年　　月　　日　　

　　　女川町長　　　　　様

申請者　住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　

　　道路の占用たる地位を承継したいので関係書類を添え届け出ます。

記

　１　被　　承　　継　　人　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　２　　　　　　　年　　月　　日
　３　
　４　許可の年月日及び番号　　女川町指令（　　）第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日