様式第１号（第５条関係）
女川町危険ブロック塀等除却事業補助金交付申請書

年　　月　　日　
　女川町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　
　次のとおり、女川町危険ブロック塀等除却事業補助金の交付を申請します。	
事業実施箇所		
事　　業　　内　　容	１　除却
（道路に面する部分に限る）	塀等	高 さ	ｍ	延 長	ｍ	
			構 造	１．ブロック塀　　２．石造　　３．れんが造
４．その他（　　　　　　　）	
	２　設置	塀等の種類
・構造等		設置延長	ｍ	
事業費	円	
事業予定期間	着工	年　　月　　日　	完了	年　　月　　日　	
※以下は記入しないでください。	
交付額の算出
（いずれかの低い額）
1,000円未満切り捨て	１　事業費による金額	円（事業費×2/3）	
	２　延長による金額	円（延長×80,000円×2/3）	
	３　上限額	300,000　円	

添付資料
□　除却する、又は除却したブロック塀等の位置図、平面配置図、立面図及び見積書
□　設置する、又は設置した板塀等の位置図、設置概要図及び見積書
□　工事前の現場写真（除却するブロック塀等の状況が把握できるもの）
□　除却しようとするブロック塀等が他人の所有に係るものである場合は所有者の承諾書
□　その他町長が必要と認めたもの