様式第１号

女川町高齢者・障害者住宅改造費助成申請書（新規・変更）

年　　月　　日　　

　　　女川町長　　　　　殿
申　　請　　者	住所		
	　　　　
（生年月日）	印
年　　月　　日生	電話番号	（　　）	
	　内容の審査にあたり、私の属する世帯の各世帯員の所得状況について町・県民税課税台帳等により、調査確認されることに同意します。	
改　造　費　見　積　額	改　　造　　の　　内　　容	
円	別紙明細書等のとおり	
変更理由（※　変更申請の場合記入）	
（変更の場合は、記入の必要なし）	
世 帯 員 の 状 況	氏　　　　　名	続柄	性別	生　年　月　日（年齢）	
			男・女	年　　月　　日生（　　）	
			男・女	年　　月　　日生（　　）	
			男・女	年　　月　　日生（　　）	
			男・女	年　　月　　日生（　　）	
			男・女	年　　月　　日生（　　）	
	（注）生計中心者が申請者以外の場合には、続柄の前に○印を付けて下さい。	
　（添付書類）
　　１　工事見積書（業者が作成したもので、区分ごとに工事名称・金額等を記入したものです。）
　　２　改造前の状況を示す説明書等及び写真
　　３　持ち家以外の場合は、住宅所有者又は管理者の工事承諾書
　　４　その他必要と認められる書類

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　住宅改造の承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　（住宅の所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　私は、下記表示の住宅に、　　　　　　　が別紙「女川町高齢者・障害者住

宅改造費助成申請書」の内容の住宅改造を行うことを承諾いたします。

　宮城県牡鹿郡女川町